Probleme und Streitpunkte
Die Parteien waren im Streit um Ansprüche aus einer privaten Krankenversicherung. Unsere Mandantin hatte eine private Krankheitskostenversicherung bei der HUK-Coburg Krankenversicherung AG mit einem Erstattungssatz von 50 %. Sie befand sich wegen Migräne und Depression seit 2014 in ambulanter Behandlung. Im Jahr 2019 verschlechterte sich leider die innerepsychische Situation unserer Mandantin und die behandelnde Ärztin empfahl ihr eine stationäre Heilbehandlung in einer Klinik.
Die Klinik stellte einen Kostenübernahmeantrag bei der HUK-Coburg Krankenversicherung AG, die jedoch die Übernahme der Kosten wegen fehlender medizinischer Notwendigkeit ablehnte. Unsere Mandantin brach die Behandlung aus Angst vor den Kosten ab und die Klinik stellte ihr eine Rechnung über 5.176,39 EUR. Die Mandantin forderte die HUK-Coburg Krankenversicherung AG zur Übernahme von 50 % der Behandlungskosten auf, was diese jedoch weiterhin ablehnte.
Tipp: „Ist bereits abzusehen, dass eine Heilbehandlung die Kosten von 2.000 EUR übersteigen wird, hat der Versicherungsnehmer gemäß § 192 Abs. 8 VVG ein Auskunftsanspruch gegen die Versicherung, ob diese die Kosten übernehmen wird.“
Sich wehren lohnt sich!
SH Rechtsanwälte erhob vor dem Amtsgericht Bottrop daraufhin Klage, denn die stationäre Behandlung unserer Mandantin war medizinisch notwendig. Eine Heilbehandlungsmaßnahme nach § 630 BGB ist nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs dann notwendig, wenn sie erforderlich ist, um eine Krankheit zu beseitigen oder ihren Verlauf einzudämmen (Bundesgerichtshof, Urteil, 12.03.2003, Aktenzeichen IV ZR 278/01). Diese Voraussetzung ist erfüllt, wenn die Behandlung nach dem derzeitigen Stand der medizinischen Erkenntnisse die bestmögliche Maßnahme ist, um dem Patienten zu helfen. Die ambulante Behandlung unserer Mandantin war offensichtlich nicht ausreichend und eine stationäre Behandlung war aus Sicht die behandelnde Ärztin erforderlich war, um ihren Krankheitsverlauf einzudämmen.
Das Amtsgericht Bottrop hat entschieden, dass eine stationäre Heilbehandlung als medizinisch notwendig im Sinne der Versicherungsbedingungen der HUK-Coburg Krankenversicherung AG angesehen werden kann, auch wenn eine ambulante Behandlung in gleichem Maße möglich gewesen wäre. Die Klausel in den Versicherungsbedingungen der HUK-Coburg Krankenversicherung AG, wonach stationäre Behandlungen nur dann erstattet werden, wenn sie unter ständiger ärztlicher Leitung stehen und das Krankenhaus über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügt, legt nach Meinung des Amtsgerichts Bottrop keinen Vorrang der ambulanten Behandlung fest. Stattdessen muss die stationäre Behandlung im Einzelfall beurteilt werden. Im vorliegenden Fall konnte das Amtsgericht Bottrop aufgrund des Gutachtens eines Sachverständigen davon überzeugt sein, dass die stationäre Behandlung innerhalb des vertretbaren Behandlungskorridors lag und somit als medizinisch notwendig anzusehen war.
Die Entscheidung des Amtsgerichts Bottrop, Urteil vom 08.03.2022, Aktenzeichen 12 C 63/20 ist rechtskräftig, die HUK-Coburg Krankenversicherung AG ist nicht in Berufung gegangen.
Immer einen Fachanwalt für Versicherungsrecht hinzuziehen!
Für eine bestmögliche Unterstützung sollten Sie einen Spezialisten, einen Fachanwalt für Versicherungsrecht, mit der anwaltlichen Vertretung beauftragen. SH Rechtsanwälte verfügt über Fachanwälte für Versicherungsrecht. Kontaktieren Sie uns! Wir helfen Ihnen gerne weiter!
