Unsere Schwerpunkte im Versicherungsrecht

Versicherungsfälle unterscheiden sich erheblich. Deshalb führen die folgenden Schwerpunkte gezielt zu den Fragen, Unterlagen und Anspruchsvoraussetzungen der jeweiligen Versicherungsart.

Berufsunfähigkeitsversicherung: Der tatsächliche Beruf ist entscheidend

Für die Berufsunfähigkeit genügt regelmäßig nicht allein eine Diagnose. Entscheidend ist, wie die versicherte Person ihren Beruf in gesunden Tagen konkret ausgeübt hat und welche prägenden Tätigkeiten aus gesundheitlichen Gründen nicht mehr oder nur noch eingeschränkt möglich sind.

Typische Streitpunkte sind:

• Beschreibung des zuletzt ausgeübten Berufs;
• zeitliche und qualitative Gewichtung einzelner Tätigkeiten;
• medizinisch bedingte Einschränkungen;
• erforderlicher Grad der Berufsunfähigkeit;
• voraussichtliche Dauer;
• Verweisung auf eine andere Tätigkeit;
• Umorganisation bei Selbstständigen und Unternehmern;
• rückwirkender Beginn der Berufsunfähigkeit;
• Beitragsbefreiung;
• befristetes oder unbefristetes Anerkenntnis;
• Nachprüfung einer bereits anerkannten Berufsunfähigkeit;
• Anrechnung oder Verhältnis zu anderen Leistungen.

Gesundheitsfragen, Rücktritt und Anfechtung

Versicherer prüfen im Leistungsfall häufig die Angaben aus dem ursprünglichen Versicherungsantrag. Dabei geht es um ärztliche Behandlungen, Beschwerden, Untersuchungen, Medikamente, Diagnosen und frühere Versicherungsanträge.

Vor einer Rücktritts- oder Anfechtungserklärung sind unter anderem zu prüfen:

• welche Fragen der Versicherer tatsächlich gestellt hat;
• ob die Frage hinreichend bestimmt war;
• welche Informationen dem Antragsteller bekannt waren;
• ob ein Vermittler den Antrag aufgenommen hat;
• ob Angaben mündlich mitgeteilt wurden;
• ob eine relevante Gefahrerheblichkeit bestand;
• welcher Verschuldensgrad vorlag;
• ob der Versicherer den Vertrag auch zu anderen Bedingungen geschlossen hätte;
• ob gesetzliche Erklärungs- oder Ausschlussfristen eingehalten wurden;
• ob die Erkrankung für den Versicherungsfall ursächlich war.

Private Unfallversicherung

Die private Unfallversicherung zahlt nicht für jede gesundheitliche Beeinträchtigung nach einem Ereignis. Zunächst muss ein Unfall im Sinne der vereinbarten Bedingungen vorliegen. Anschließend sind Unfallursächlichkeit, Invalidität, Fristen und Invaliditätsgrad zu prüfen.

Wir beraten insbesondere bei:

• Streit über den Unfallbegriff;
• Eigenbewegungen und erhöhte Kraftanstrengung;
• Sport-, Freizeit- und Arbeitsunfällen;
• Vorerkrankungen und Mitwirkungsanteilen;
• fristgerechter ärztlicher Feststellung der Invalidität;
• rechtzeitiger Geltendmachung;
• Bemessung nach der Gliedertaxe;
• Invalidität außerhalb der Gliedertaxe;
• Progression und Mehrleistung;
• Unfallrente und weiteren Leistungsbausteinen;
• Neubemessung des Invaliditätsgrads;
• medizinischen Gutachten.

Private Krankenversicherung: medizinische Notwendigkeit und Tarifleistung

Die private Krankenversicherung schuldet die tariflich vereinbarten Leistungen für medizinisch notwendige Heilbehandlungen. Streit entsteht häufig darüber, ob eine konkrete Behandlung notwendig, wissenschaftlich anerkannt oder nach dem Tarif vollständig erstattungsfähig ist.

Typische Fälle betreffen:

• stationäre und ambulante Behandlungen;
• Operationen und innovative Therapien;
• Arznei-, Heil- und Hilfsmittel;
• Zahnbehandlung und Zahnersatz;
• psychotherapeutische Behandlungen;
• Rehabilitationsmaßnahmen;
• Auslandsbehandlungen;
• Honorar- und Gebührenstreitigkeiten;
• Tarifbegrenzungen und Selbstbehalte;
• Leistungsausschlüsse;
• Rücktritt und Anfechtung;
• Beendigung oder Fortführung des Versicherungsvertrags.

Krankentagegeld: Arbeitsunfähigkeit oder bereits Berufsunfähigkeit?

Das Krankentagegeld sichert während einer vorübergehenden Arbeitsunfähigkeit das laufende Einkommen. Versicherer stellen die Zahlung jedoch teilweise mit der Begründung ein, es liege keine vollständige Arbeitsunfähigkeit mehr vor oder der Zustand sei bereits als dauerhafte Berufsunfähigkeit einzuordnen.

Entscheidend können sein:

• konkrete berufliche Tätigkeit;
• vollständige Arbeitsunfähigkeit im versicherten Beruf;
• medizinischer Verlauf;
• Gutachten des Versicherers;
• behauptete Berufsunfähigkeit;
• Höhe des versicherten Nettoeinkommens;
• Herabsetzung des Tagessatzes;
• Leistung bei stufenweiser Wiedereingliederung;
• Beendigung des Versicherungsverhältnisses;
• Übergang zur Berufsunfähigkeitsversicherung.

Gebäude-, Hausrat- und gewerbliche Sachversicherung

Bei einem größeren Sachschaden muss zunächst geklärt werden, welches versicherte Risiko eingetreten ist, welche Sachen und Kosten vom Vertrag umfasst werden und wie der Schaden sachverständig zu bewerten ist.

Wir beraten unter anderem bei:

• Feuer- und Brandschäden;
• Leitungswasserschäden;
• Sturm- und Hagelschäden;
• Überschwemmung und Rückstau;
• Einbruchdiebstahl und Vandalismus;
• Schäden an Maschinen und technischen Anlagen;
• Elektronikschäden;
• Transport- und Lagerschäden;
• Kunst- und Spezialversicherungen;
• Unterversicherung;
• Neuwert- und Zeitwertentschädigung;
• Aufräum-, Abbruch-, Bewegungs- und Schutzkosten.

Betriebsunterbrechung und Ertragsausfall

Ein versicherter Sachschaden kann Produktion, Handel oder Dienstleistungen für Wochen oder Monate beeinträchtigen. Neben dem Sachschaden können fortlaufende Kosten, entgangener Betriebsgewinn und zusätzliche Aufwendungen entstehen.

Für die Regulierung sind insbesondere relevant:

• versicherter Sachschaden als Ausgangspunkt;
• Ursächlichkeit der Betriebsunterbrechung;
• Haftzeit und Bewertungszeitraum;
• fortlaufende Fixkosten;
• entgangener Betriebsgewinn;
• ersparte Kosten;
• Saison- und Marktentwicklung;
• Ausweichproduktion und Ersatzstandorte;
• Mehrkosten zur Verkürzung der Unterbrechung;
• Lieferketten- und Abhängigkeitsschäden;
• Mitwirkung von Steuerberatern und Sachverständigen;
• Abschlagszahlungen zur Sicherung der Liquidität.

Haftpflichtversicherung: Abwehr und Freistellung

Die Haftpflichtversicherung erfüllt zwei zentrale Aufgaben: Sie prüft und wehrt unbegründete Schadensersatzansprüche ab und stellt den Versicherungsnehmer von berechtigten Ansprüchen frei.

Deckungsstreit entsteht beispielsweise bei:

• Privat- und Betriebshaftpflicht;
• Produkt- und Umwelthaftpflicht;
• Berufshaftpflicht;
• Vermögensschadenhaftpflicht;
• Bau- und Planungsschäden;
• Bohr-, Kabel- und Leitungsschäden;
• Serienschäden;
• Nachmelde- und Rückwärtsversicherung;
• bewussten oder wissentlichen Pflichtverletzungen;
• vertraglichen Erfüllungs- und Nacherfüllungsansprüchen;
• Abgrenzung zwischen Personen-, Sach- und Vermögensschaden;
• verspäteter Schadenmeldung.

D&O-Versicherung und Managerhaftung

Geschäftsführer, Vorstände, Aufsichtsräte und weitere Organmitglieder können wegen behaupteter Pflichtverletzungen persönlich in Anspruch genommen werden. Die D&O-Versicherung soll solche Vermögensschäden absichern und zugleich die Abwehr unbegründeter Ansprüche finanzieren.

Typische Deckungsfragen sind:

• versicherte Person und versicherte Tätigkeit;
• Zeitpunkt des Versicherungsfalls;
• Claims-made-Prinzip;
• Rückwärts- und Nachmeldeckung;
• Innen- und Außenhaftung;
• Abwehrkosten;
• Mehrfach- und Serienschäden;
• Versicherungssumme und Kostenanrechnung;
• wissentliche Pflichtverletzung;
• Insolvenz des Unternehmens;
• Abtretung oder Pfändung des Deckungsanspruchs;
• Interessenkonflikte zwischen Unternehmen und versicherter Person.

Weitere Bereiche des Versicherungsrechts

Versicherungsvermittler und Beratungshaftung

Neben Ansprüchen gegen Versicherer können Ansprüche gegen Versicherungsmakler oder Versicherungsvertreter entstehen. Das betrifft insbesondere ungeeigneten Versicherungsschutz, Deckungslücken, unvollständige Dokumentation und fehlerhafte Beratung bei Antragstellung oder Vertragsänderung.

SH Rechtsanwälte vertritt sowohl Versicherungsnehmer als auch Versicherungsvermittler – jeweils nach vorheriger Interessenkollisionsprüfung – insbesondere bei:

• unzureichender Risikoanalyse;
• fehlendem oder unzureichendem Versicherungsschutz;
• fehlerhafter Beantwortung von Antragsfragen;
• Dokumentationsmängeln;
• unterlassenen Hinweisen auf Ausschlüsse;
• nicht vorgenommenen Vertragsanpassungen;
• Umdeckungen und Vertragswechseln;
• Provisions- und Bestandsstreitigkeiten;
• Regressansprüchen;
• Deckung aus der eigenen Vermögensschadenhaftpflicht.

Beratung von Versicherungsunternehmen

Nach vorheriger Interessenkollisionsprüfung berät und vertritt SH Rechtsanwälte auch Versicherungsunternehmen und Versicherungsmakler.

Dazu gehören insbesondere:

• Prämien- und Beitragsklagen;
• Regressverfahren;
• Passivvertretung in Deckungsklagen;
• Prüfung komplexer Leistungsfälle;
• Auslegung von Versicherungsbedingungen;
• Vertretung in Berufungs- und Revisionsverfahren;
• Beratung von Schadenabteilungen;
• Inhouse-Schulungen für Mitarbeiter und Schadenfachgruppen.

Unsere Leistungen im Versicherungsrecht

So prüfen wir Ihren Versicherungsfall

Welche Unterlagen benötigen wir?

• Versicherungsschein und Nachträge;
• Versicherungsbedingungen;
• Versicherungsantrag und Gesundheitsfragen;
• Beratungs- und Vermittlungsdokumentation;
• Schaden- oder Leistungsanzeige;
• Ablehnungs- oder Kürzungsschreiben;
• bisheriger Schriftverkehr;
• medizinische Befunde und Berichte;
• Gutachten und Stellungnahmen;
• Fotos und Videos;
• Rechnungen und Kostenvoranschläge;
• Schadenaufstellungen;
• berufliche Tätigkeitsbeschreibung;
• betriebswirtschaftliche Auswertungen;
• Versicherungs- und Regulierungsprotokolle;
• gerichtliche Schreiben und bekannte Fristen;
• Unterlagen Ihrer Rechtsschutzversicherung.

Häufige Fragen zum Versicherungsrecht

Was soll ich tun, wenn die Versicherung nicht zahlt?

Prüfen Sie zunächst Ablehnungsgrund, Versicherungsbedingungen, Fristen und die bisher eingereichten Unterlagen. Geben Sie keine unüberlegte abschließende Stellungnahme ab und sichern Sie alle Beweise.

Ist das Ablehnungsschreiben der Versicherung verbindlich?

Nein. Eine Leistungsablehnung ist die Rechtsauffassung des Versicherers. Ob sie vertraglich und rechtlich zutrifft, kann außergerichtlich und gerichtlich überprüft werden.

Muss ich den Gutachter der Versicherung akzeptieren?

Vertragliche Mitwirkungsobliegenheiten sind zu beachten. Methodik, Tatsachengrundlage und Ergebnis eines Gutachtens können jedoch überprüft und mit eigenen medizinischen oder sachverständigen Feststellungen angegriffen werden.

Wann sollte ein Fachanwalt für Versicherungsrecht eingeschaltet werden?

Besonders frühzeitig bei hohen oder dauerhaften Leistungen, komplexen Gesundheitsfragen, umfangreichen Schadenanzeigen, Gutachterterminen, Rücktritt, Anfechtung oder einer drohenden endgültigen Leistungsablehnung.

Kann die Versicherung wegen falscher Gesundheitsangaben zurücktreten?

Das hängt von der konkreten Frage, der Kenntnis des Antragstellers, dem Verschuldensgrad, der Gefahrerheblichkeit und der Einhaltung gesetzlicher Fristen ab. Nicht jede unvollständige Angabe berechtigt zu jeder Reaktion.

Kann die Versicherung ihre Leistung wegen einer Obliegenheitsverletzung vollständig verweigern?

Nicht automatisch. Zu prüfen sind Wirksamkeit und Inhalt der Obliegenheit, Verschuldensgrad, Belehrung, Kausalität und mögliche Quotelung.

Wie wird Berufsunfähigkeit bewiesen?

Erforderlich sind regelmäßig eine genaue Beschreibung des zuletzt ausgeübten Berufs und medizinische Feststellungen dazu, welche prägenden Tätigkeiten aus gesundheitlichen Gründen nicht mehr ausgeübt werden können.

Was zahlt die Versicherung bei einem Leitungswasserschaden?

Die Wohngebäudeversicherung kann Schäden am Gebäude und fest verbundenen Bestandteilen decken. Die Hausratversicherung kann bewegliche Sachen erfassen. Bei Schäden an fremdem Eigentum kann zusätzlich eine Haftpflichtversicherung relevant sein.

Was ist bei einem großen Sachschaden besonders wichtig?

Weitere Schäden müssen verhindert, der Zustand dokumentiert und Beweismittel gesichert werden. Größere Sanierungs- oder Entsorgungsmaßnahmen sollten mit Blick auf Beweislage und Versicherungsvertrag koordiniert werden.

Was leistet eine Haftpflichtversicherung?

Sie prüft die Haftung, wehrt unbegründete Ansprüche ab und stellt den Versicherungsnehmer im versicherten Umfang von berechtigten Schadensersatzansprüchen frei.

Vertritt SH Rechtsanwälte auch Unternehmen und Versicherer?

Ja. SH Rechtsanwälte berät Versicherungsnehmer, Unternehmen, Vermittler und nach vorheriger Interessenkollisionsprüfung auch Versicherungsunternehmen.

Vertritt SH Rechtsanwälte Mandanten bundesweit?

Ja. Die Kanzlei hat ihren Sitz in Essen und vertritt Mandanten bundesweit. Besprechungen können persönlich, telefonisch oder per Videokonferenz erfolgen.

Übernimmt die Rechtsschutzversicherung die Kosten?

Das hängt vom Tarif, Versicherungsbeginn, betroffener Versicherungsart und konkretem Streit ab. Bei Berufsunfähigkeits-, Sach- oder Haftpflichtfällen kann eine Deckungsanfrage nach Prüfung der Unterlagen sinnvoll sein.