Private Krankenversicherung und Kinderwunsch
Künstliche Befruchtung: Wann muss die private Krankenversicherung zahlen?
Bei Kinderwunschbehandlungen unterscheiden sich gesetzliche und private Krankenversicherung grundlegend. In der privaten Krankheitskostenversicherung kommt es vor allem auf die versicherte Person, die Ursache der Fertilitätsstörung, die medizinische Notwendigkeit, die Erfolgsaussichten und den konkreten Tarif an.
Das OLG Karlsruhe hat 2017 eine Klausel für unwirksam erklärt, die Leistungen für künstliche Befruchtung bei organisch bedingter Unfruchtbarkeit auf verheiratete Versicherte beschränkte. Diese Entscheidung ist für unverheiratete privat Versicherte weiterhin wichtig.
Sie bedeutet aber nicht, dass jede private Krankenversicherung jede Kinderwunschbehandlung unbegrenzt bezahlen muss. Tarifbedingungen, Behandlungsart, Zahl der Versuche, gesetzliche Zulässigkeit und individuelle Erfolgsaussicht müssen getrennt geprüft werden.
PKV
Tarif und Krankheit entscheidend
§ 192 VVG knüpft an medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit und den vereinbarten Versicherungsumfang an.
Unverheiratet
Eheausschluss kann unwirksam sein
Das OLG Karlsruhe hielt die dort verwendete formularmäßige Beschränkung auf verheiratete Versicherte nach § 307 BGB für unwirksam.
Versuche
Keine allgemeine Drei-Versuche-Regel
Eine tarifliche Begrenzung kann wirksam sein. Ohne entsprechende Begrenzung hängt die Leistungspflicht unter anderem von der medizinischen Erfolgsaussicht ab.
GKV
Andere gesetzliche Regeln
§ 27a SGB V verlangt in der gesetzlichen Krankenversicherung weiterhin unter anderem eine Ehe und enthält eigene Alters-, Behandlungs- und Kostenregeln.
OLG Karlsruhe, Urteil vom 13.10.2017 – 12 U 107/17
Beschränkung auf verheiratete Versicherte war in den verwendeten PKV-Bedingungen unwirksam
Die privat versicherte Klägerin litt an einer chromosomalen Veränderung, die ihre Fortpflanzungsfähigkeit erheblich beeinträchtigte. Vor ihrer Eheschließung ließ sie eine IVF-Behandlung einschließlich gesetzlich zulässiger Maßnahmen zum Ausschluss genetischer Schädigungen durchführen.
Die Versicherungsbedingungen sahen Leistungen bei organisch bedingter Sterilität nur für verheiratete Versicherte und bei Verwendung der Ei- und Samenzellen der Ehegatten vor.
Das OLG Karlsruhe erklärte die Beschränkung auf Verheiratete nach § 307 Abs. 1 BGB für unwirksam. Das Gericht sprach für den bereits erfolgten Behandlungsversuch 11.771,07 Euro zu. Die im konkreten Tarif enthaltene Begrenzung auf insgesamt drei Behandlungszyklen hielt das OLG dagegen für wirksam.
Eine höchstrichterliche BGH-Entscheidung speziell zu dieser Eheklausel ist in der von uns geprüften Rechtsprechung nicht ersichtlich. Deshalb sollte der konkrete Bedingungswortlaut weiterhin im Einzelfall geprüft werden.
Keine allgemeine Drei-Versuche-Grenze in der PKV
Die Drei-Versuche-Grenze des OLG Karlsruhe beruhte auf den konkreten Versicherungsbedingungen dieses Tarifs. Sie ist keine allgemeine gesetzliche Höchstzahl für private Krankenversicherungen.
Der BGH bestätigte 2019 in einem anderen Fall die Erstattung von vier IVF/ICSI-Behandlungszyklen, weil die medizinische Notwendigkeit und die erforderlichen Erfolgsaussichten festgestellt waren. Deshalb muss zuerst der konkrete Tarif gelesen werden.
BGH, Urteil vom 04.12.2019 – IV ZR 323/18
Für die medizinische Notwendigkeit zählt grundsätzlich die Aussicht auf Eintritt einer Schwangerschaft
Der BGH bestätigte die Kostenerstattung für vier IVF/ICSI-Behandlungszyklen eines privat versicherten Mannes mit Kryptozoospermie.
Für die medizinische Notwendigkeit ist die Erfolgsaussicht grundsätzlich am unmittelbaren Behandlungsziel zu messen: der Herbeiführung einer Schwangerschaft. Eine zusätzliche pauschale Kürzung wegen allgemeiner altersabhängiger Fehlgeburtsrisiken lehnt der BGH ab.
Mehrere erfolglose Vorbehandlungen können die individuelle Erfolgsaussicht allerdings beeinflussen. Maßgeblich bleibt die medizinische Prognose im konkreten Behandlungszeitpunkt.
Wann gilt Unfruchtbarkeit in der PKV als Krankheit?
Die höchstrichterliche Rechtsprechung erkennt eine organisch bedingte Einschränkung der Fortpflanzungsfähigkeit grundsätzlich als Krankheit im Sinne der privaten Krankheitskostenversicherung an. Das gilt sowohl bei einer Fertilitätsstörung der Frau als auch des Mannes.
Entscheidend ist ein regelwidriger körperlicher Zustand der versicherten Person. Nicht erforderlich ist, dass jede zugrunde liegende biologische Ursache vollständig aufgeklärt werden kann.
BGH, Urteil vom 15.09.2010 – IV ZR 187/07
Eine die Zeugungsfähigkeit beeinträchtigende Spermienanomalie kann als Nachweis genügen
Der BGH entschied, dass ein privat versicherter Mann seiner Darlegungs- und Beweislast für eine bedingungsgemäße Krankheit genügt, wenn eine seine Zeugungsfähigkeit beeinträchtigende Spermienanomalie nachgewiesen ist.
Treffen Fertilitätsstörungen beider Partner zusammen, kann medizinisch zu klären sein, welche Behandlungsschritte welcher Erkrankung zuzuordnen sind.
BGH, Urteil vom 03.03.2004 – IV ZR 25/03
Auch Behandlungsschritte am Partner können zur Heilbehandlung des Versicherten gehören
Bei einer Unfruchtbarkeit des privat versicherten Mannes kann die Gesamtheit einer homologen IVF-Behandlung der Linderung seiner Erkrankung dienen.
Gerade bei Paaren mit unterschiedlichem Versicherungsstatus ist deshalb nicht allein maßgeblich, an welchem Partner ein einzelner Behandlungsschritt vorgenommen wird.
Wie hoch muss die Erfolgsaussicht einer IVF oder ICSI sein?
Der BGH hat bei IVF/ICSI-Behandlungen eine Erfolgswahrscheinlichkeit von mindestens etwa 15 Prozent für den Eintritt einer Schwangerschaft als wichtigen Maßstab seiner Rechtsprechung herangezogen. Das ist jedoch keine starre mathematische Regel für jede reproduktionsmedizinische Maßnahme.
Alter, Diagnose, Vorbehandlungen, individuelle Befunde und die konkrete Behandlungsmethode können die Prognose beeinflussen. Entscheidend ist regelmäßig eine medizinische Bewertung des Einzelfalls und nicht allein eine allgemeine Erfolgsstatistik einer Altersgruppe.
BGH, Urteil vom 21.09.2005 – IV ZR 113/04
Auch der Wunsch nach einem weiteren Kind kann versichert sein
Der BGH hat klargestellt, dass eine künstliche Befruchtung nicht schon deshalb medizinisch unnötig ist, weil das Paar bereits ein Kind hat.
Versichert ist die medizinisch notwendige Behandlung einer bedingungsgemäßen Fertilitätsstörung. Zugleich ist die individuelle Erfolgsaussicht ein wesentliches Kriterium für weitere Behandlungsversuche.
Gilt für unverheiratete Paare in GKV und PKV dasselbe?
Nein. Genau hier liegt ein wesentlicher Unterschied zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung.
GKV
§ 27a SGB V verlangt weiterhin Ehe
Das gesetzliche Leistungsrecht verlangt unter anderem, dass die Personen miteinander verheiratet sind. Zusätzlich gelten Altersgrenzen, Behandlungsplan und weitere Voraussetzungen.
PKV
Keine identische gesetzliche Ehevoraussetzung
Hier richten sich Umfang und Grenzen nach VVG, Tarifbedingungen und AGB-Kontrolle. Eine sozialrechtliche Regel lässt sich nicht automatisch auf den privaten Vertrag übertragen.
Mischversicherung
Besonders sorgfältig prüfen
Sind die Partner unterschiedlich versichert, können PKV-, GKV- und gegebenenfalls Beihilferegeln gleichzeitig eine Rolle spielen.
§ 27a SGB V – aktueller Stand
Die gesetzliche Krankenversicherung folgt einem eigenen Leistungsregime
Für die GKV besteht die Ehevoraussetzung weiterhin. Der gesetzliche Grundanspruch setzt außerdem unter anderem einen genehmigten Behandlungsplan und bestimmte Altersgrenzen voraus.
Die Krankenkasse übernimmt im gesetzlichen Grundmodell 50 Prozent der genehmigten Kosten der Maßnahmen, die bei ihrem Versicherten durchgeführt werden. Diese sozialrechtliche Systematik ist nicht automatisch Maßstab für eine PKV.
Vor der Behandlung: Deckungsauskunft nach § 192 Abs. 8 VVG verlangen
Gerade vor kostenintensiven IVF- oder ICSI-Behandlungen sollte die Deckungsfrage möglichst vor Behandlungsbeginn schriftlich geklärt werden.
Bei einer voraussichtlich mehr als 2.000 Euro teuren Heilbehandlung kann der Versicherungsnehmer in Textform Auskunft über den Umfang des Versicherungsschutzes verlangen. Bei nicht dringlicher Behandlung muss die begründete Antwort grundsätzlich innerhalb von vier Wochen erfolgen, bei dringlicher Behandlung innerhalb von zwei Wochen. Bleibt die Antwort aus, greift hinsichtlich der medizinischen Notwendigkeit eine gesetzliche Vermutung bis zum Beweis des Gegenteils.
§ 192 VVG
Medizinisch notwendige Heilbehandlung im vereinbarten Umfang
§ 192 Abs. 1 VVG verpflichtet den privaten Krankheitskostenversicherer im vereinbarten Umfang zur Erstattung medizinisch notwendiger Heilbehandlung wegen Krankheit.
Bei Kinderwunschbehandlungen muss deshalb immer zusammen geprüft werden: Liegt bei der versicherten Person eine Krankheit vor? Ist die konkrete Behandlung medizinisch notwendig? Welche tariflichen Begrenzungen bestehen?
Nicht jede im Ausland zulässige Behandlung ist auch in der PKV erstattungsfähig
Der BGH entschied 2017 zur Eizellspende im Ausland, dass nach den dort maßgeblichen Versicherungsbedingungen nur Behandlungen ersetzt werden mussten, die nach deutschem Recht in Deutschland erlaubt sind.
Bei grenzüberschreitenden Kinderwunschbehandlungen sollte deshalb die rechtliche Zulässigkeit und Kostenübernahme vor Beginn besonders sorgfältig geprüft werden.
BGH, Urteil vom 14.06.2017 – IV ZR 141/16
Auslandsbehandlung und deutsches Recht
Der Fall betraf eine im Ausland vorgenommene künstliche Befruchtung mittels Eizellspende. Der BGH verneinte nach den dort einschlägigen Bedingungen Versicherungsschutz für eine Behandlung, die in Deutschland verboten war.
Welche Unterlagen sollte man für eine PKV-Prüfung bereithalten?
- Versicherungsschein und vollständige Tarifbedingungen;
- schriftliche Leistungs- oder Deckungsablehnung der PKV;
- Kostenvoranschlag des Kinderwunschzentrums;
- Behandlungsplan mit IVF-, ICSI-, Inseminations- oder sonstigen Maßnahmen;
- ärztliche Diagnose zur Ursache der Fertilitätsstörung;
- medizinische Einschätzung zu Erfolgsaussichten und bisherigen Versuchen;
- Rechnungen bereits durchgeführter Behandlungen;
- Angaben zum Versicherungsstatus des Partners;
- bei Beihilfeberechtigten: Beihilfebescheid und einschlägige Beihilfevorschriften;
- bei genetischer Indikation oder PID/PKD: medizinische und gegebenenfalls rechtliche Unterlagen zur konkreten Maßnahme.
Weitere Informationen von SH Rechtsanwälte
Private Krankenversicherung bei SH Rechtsanwälte
Bei hohen Behandlungskosten prüfen wir Tarifbedingungen, medizinische Notwendigkeit, Ablehnungsgründe und die einschlägige Rechtsprechung. SH Rechtsanwälte verfügt über mehrere Fachanwälte für Versicherungsrecht und vertritt Versicherte bundesweit.
Häufige Fragen zur künstlichen Befruchtung in der PKV
Muss eine private Krankenversicherung künstliche Befruchtung bezahlen?
Das hängt vom Tarif, einer bedingungsgemäßen Fertilitätsstörung, der medizinischen Notwendigkeit und den Erfolgsaussichten ab. Eine pauschale Leistungspflicht für jede Kinderwunschbehandlung gibt es nicht.
Darf die PKV Leistungen auf verheiratete Paare beschränken?
Das OLG Karlsruhe hat eine solche formularmäßige Beschränkung in seinem Fall nach § 307 BGB für unwirksam erklärt. Ob eine konkrete Klausel wirksam ist, sollte anhand des jeweiligen Tarifs geprüft werden.
Gibt es in der PKV nur drei bezahlte Versuche?
Nein, nicht als allgemeine gesetzliche Regel. Im OLG-Karlsruhe-Fall war eine tarifliche Begrenzung auf drei Zyklen wirksam. Der BGH hat in einem anderen Fall auch vier medizinisch notwendige IVF/ICSI-Zyklen als erstattungsfähig bestätigt.
Welche Erfolgsaussicht ist erforderlich?
Der BGH hat bei IVF/ICSI eine Schwangerschaftswahrscheinlichkeit von ungefähr 15 Prozent als wichtigen Maßstab verwendet. Die individuelle Prognose hängt aber von Diagnose, Alter, Vorbehandlungen und konkreter Methode ab.
Was gilt, wenn nur einer von uns privat versichert ist?
Dann muss geprüft werden, bei welchem Partner eine behandlungsbedürftige Fertilitätsstörung vorliegt, welche Schritte medizinisch dieser Erkrankung zuzurechnen sind und welche Regeln für den jeweils anderen Versicherungsträger gelten.
Kann die PKV wegen des Alters der Frau ablehnen?
Das Alter kann die medizinische Erfolgsaussicht beeinflussen. Der BGH verlangt aber grundsätzlich eine individuelle Prognose und misst das Behandlungsziel an der Herbeiführung einer Schwangerschaft; allgemeine Fehlgeburtsrisiken reichen nicht ohne Weiteres für eine Ablehnung.
Muss die PKV eine Eizellspende im Ausland bezahlen?
Nicht automatisch. Der BGH hat entschieden, dass nach den dort maßgeblichen Bedingungen eine im Ausland zulässige, in Deutschland aber verbotene Eizellspende nicht erstattungsfähig war.
Sollte ich die Kostenübernahme vor Beginn der Behandlung klären?
Ja. Bei Behandlungen über 2.000 Euro kann nach § 192 Abs. 8 VVG eine schriftliche Auskunft zum Versicherungsschutz verlangt werden. Das ist bei Kinderwunschbehandlungen regelmäßig sinnvoll.
PKV lehnt IVF, ICSI oder eine andere Kinderwunschbehandlung ab?
Senden Sie uns Versicherungsschein, Tarifbedingungen, Ablehnung, Kostenvoranschlag und medizinische Unterlagen. Teilen Sie bitte auch mit, welche Behandlungen bereits durchgeführt wurden und wie beide Partner versichert sind.
Hinweis zu Mandat und Fristen: Durch eine Anfrage oder die Übersendung von Unterlagen entsteht noch kein Mandatsverhältnis. Zunächst erfolgt eine Interessenkollisionsprüfung. Die Mandatsannahme muss ausdrücklich durch SH Rechtsanwälte bestätigt werden. Vor dieser Bestätigung werden keine Verjährungsfristen, Gerichtsfristen, Zahlungsfristen oder sonstigen Termine übernommen oder überwacht.
