Die Bezahlung der medizinischen Leistungen bei Patienten der privaten Krankenversicherung (PKV) wird nicht zwischen dem behandelnden Arzt und der Krankenkasse geregelt, sondern zunächst zwischen Arzt und Patient. Dieser holt sich das Geld anschließend von seiner Krankenversicherung wieder.
Krankenkassen verweigern Versicherten immer wieder Leistungen, auf die diese eigentlich einen Anspruch haben. Insbesondere Menschen mit einer Behinderung oder einer chronischen Erkrankung kennen dieses Ärgernis. Die Betroffenen brauchen dringend ein bestimmtes Hilfsmittel, eine Therapie oder eine Reha oder Kur und stellen einen Antrag bei der Krankenkasse auf Kostenübernahme und bekommen eine Ablehnung zurück. In der Regel beantragt man als Kassenpatient die Leistung zusammen mit dem behandelnden Arzt. Die jeweilige Krankenkasse (TK, AOK; DAK, BARMER etc.) schaltet dann den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) ein. Der MDK gibt der Kasse eine Empfehlung, ob diese zahlen soll.
Antrag von der Kasse abgelehnt! Was nun?
Hält der MDK den Antrag für unberechtigt und zahlt die Kasse dann tatsächlich nicht, so sollten die Versicherten den Ablehnungsbescheid anwaltlich prüfen lassen. Streit gibt es vor allem bei den Themen Reha, Kur, Einstufung der Pflegekassen und auch beim Krankengeld oder Hilfsmitteln wie Hörgeräten. Haben Sie auch nur den geringsten Anlass zur Sorge, dass eine gewährte Leistung nicht ausreichend ist und eine weitergehende Maßnahme für einen Heil- oder Behandlungserfolg unabdingbar sind, sollte Sie sich nicht schämen, den Bescheid anwaltlich prüfen zu lassen; es geht schließlich um Ihre Gesundheit!
Was die Kassen zahlen müssen, ist in Gesetzen und Richtlinien detailliert geregelt.
Wann ist ein Hilfsmittel etwa „medizinisch notwendig“ oder „zweckmäßig“? Auch wenn ein Hilfsmittel nicht im Hilfsmittelkatalog steht, bedeutet dies noch nicht, dass die Ablehnung der Kasse korrekt ist. Der Hilfsmittelkatalog ist keine abschließende Liste! Gerne stehen wir Ihnen im Sozialrecht bei einem Widerspruch gegen einen ablehnenden Bescheid zur Seite.
Was die private Krankenversicherung zahlen müssen, ist in Gesetzen und Versicherungsbedienungen detailliert geregelt.
Private Krankenversicherer weigern sich leider regelmäßig Rechnungen zu erstatten. Ein juristischer Laie kann nicht durchschauen, ob Ärzte wirklich zu viel abgerechnet haben, ob eine Behandlung „medizinisch notwendig“ ist oder wirksam ist. Auch ob die Leistung von der Versicherungspolice deckt ist, ersichtlich sich nicht ohne Weiteres. Beamte haben eine doppelte Belastung, da die Beihilfestelle, nach anderen Regeln erstattet als die private Krankenversicherung.
Eine Behandlung ist nach gefestigter BGH-Rechtsprechung medizinisch notwendig, wenn es nach objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Welche Behandlungsmethode letztendlich medizinisch notwendig sind, ist Auslegungssache und immer eine Frage des Einzelfalls. Bereits bei den ersten Anzeichen für Schwierigkeiten mit der privaten Krankenversicherung sollten die Versicherten einen auf Versicherungsrecht spezialisierten Anwalt dazu holen. Wir helfen Ihnen, wenn die private Krankenversicherung nicht zahlen will. Wer sich wehrt, bekommt oft wenigstens einen Teil seines Geldes wieder.